Гипертоническая болезнь – это заболевание, характеризующееся повышением артериального давления в результате нарушения регуляции нормального кровяного кровообращения.
Классификацию гипертонической болезни разработал Г. Ф. Ланг, выделив 3 стадии заболевания. Чуть позже его ученик А. Л. Мясников классифицировал гипертоническую болезнь в зависимости от величины артериального давления, выраженности атеросклероза и наличия органических изменений внутренних органов. Таким образом было выделено 3 стадии гипертонической болезни, а в них по две фазы – А и В.
1. Гипертония без признаков органических изменений сердечно-сосудистой системы:
А – предгипертоническая;
В – транзиторная.
2. Гипертония с гипертрофией сердца, но без других изменений :
А – неустойчивая; В – устойчивая.
3. Гипертония со вторичным повреждением органов:
А – компенсированная без существенных нарушений функций органов;
Б – декомпенсированная.
В зависимости от характера течения выделяют 2 формы гипертонической болезни:
– медленно прогрессирующую;
– быстро прогрессирующую (злокачественную).
Гипертоническая болезнь развивается у людей в возрасте 30-60 лет и протекает с периодами обострения и ремиссии. Данное заболевание характеризуется хроническим течением. Повышение артериального давления обусловлено воздействием определенных факторов, ведущими среди которых являются нервный, гуморальный, гемодинамический и генетический.
Как правило, гипертоническая болезнь развивается в результате длительного нервно-психического напряжения. По Г. Ф. Лангу, вследствие продолжительных эмоциональных перегрузок появляется тахикардия, способствующая повышению сердечного выброса, что, в свою очередь, приводит к увеличению систолического давления.
Кроме того, в результате исследований было доказано влияние гуморальных факторов. Например, при ишемии почек развивается гипертония. Это связано с тем, что вследствие нарушения кровообращения в почках образуется сосудосуживающее вещество – реннин.
Часто развитие гипертонии обусловлено нарушением работы желез внутренней секреции (надпочечников, гипофиза, яичников). Следует отметить, что у мужчин данное заболевание чаще всего развивается в возрасте 35-45 лет, а у женщин – в период менопаузы.
Повышение артериального давления может быть связано с чрезмерным употреблением в пищу поваренной соли, поскольку задержка натрия в организме приводит к отеку стенок сосудов и увеличению сердечного выброса.
Еще одним важным фактором в развитии гипертонической болезни является наследственная предрасположенность. Если оба родителя страдают данным заболеванием, вероятность его возникновения у ребенка достаточно велика. Это связано с однотипными процессами обмена веществ, в результате которых развиваются аналогичные нарушения в выработке веществ, участвующих в процессе регуляции артериального давления.
Гипертоническая болезнь может развиваться в злокачественной форме с самого начала, однако такое встречается крайне редко. Как правило, под влиянием какого-либо патогенетического фактора гипертония обычного течения переходит в злокачественную форму. Следует отметить, что злокачественная форма гипертонии часто является вторичной, симптоматической.
Злокачественная гипертоническая болезнь характеризуется повреждением стенок артерий, которое приводит к артериолонекрозу и атеросклерозу, которые значительно усиливают ишемию органов.
Гипертоническая болезнь развивается постепенно. Ее характерными признаками являются нарастающие симптомы атеросклероза и развитие осложнений. На начальной стадии развития заболевания отмечаются функциональные расстройства, а также периодическое и неустойчивое повышение артериального давления. Изменения в работе внутренних органов на данном этапе отсутствуют.
Состояние больного может оставаться нормальным в течение долгого времени. Однако чаще всего пациенты жалуются на частые головные боли, тяжесть в области затылка, сопровождающуюся тошнотой, головокружением и обмороками. Со стороны нервной системы наблюдаются раздражительность, быстрая утомляемость, бессонница.
Нередко у больных происходят носовые кровотечения, после которых проходит головная боль. Головные боли беспокоят пациента не только при высоком давлении, но и при частых перепадах его величин. В том случае, если гипертония присоединяется к ишемической болезни сердца, симптомы первой усиливаются.
Для постановки диагноза большое значение имеет правильная оценка артериального давления. Диагноз «гипертоническая болезнь» ставится при артериальном давлении 140/95 мм рт. ст. Артериальное давление в пределах от 130/90 до 140/95 мм рт. ст. классифицируется как переходная зона.
При измерении артериального давления пациент должен находиться в положении сидя, в состоянии покоя. Измерения необходимо проводить 3 раза подряд. Среди полученных величин давления выбираются наиболее низкие. Давление необходимо мерить на обеих руках, а в случае необходимости – на ногах.
При обследовании в поликлинике врач может поставить диагноз «гипертоническая болезнь» лишь в том случае, если повышение давления наблюдается при нескольких повторных посещениях. Чтобы получить представление о колебаниях давления, его следует измерять в горизонтальном и вертикальном положении пациента.
При оценке давления важен такой фактор, как единообразие условий и времени его измерения. На этапе обследования больному необходимо измерять давление ежедневно каждое утро, поскольку динамика давления в утренние часы имеет большое значение в определении степени тяжести заболевания и, соответственно, эффективности назначенного лечения.
На второй стадии заболевания наблюдается стойкое повышение артериального давления и проявление признаков атеросклероза венечных сосудов сердца, мозга и ног на фоне развития органических изменений в деятельности сердечно-сосудистой и нервной систем.
Пациент жалуется на постоянное головокружение и головные боли, не устраняемые после приема анальгетиков. Рентгенологическое обследование грудной клетки выявляет увеличение левого желудочка сердца. При аускультации определяется усиление второго сердечного тона над аортой и систолический шум на арте.
На электрокардиограмме проявляются изменения в левых грудных отведениях, связанных с увеличением левого желудочка и коронарной недостаточностью.
Следует отметить, что ЭКГ может быть искажена под влиянием сопутствующих заболеваний и принимать нетипичный вид.
Одним из характерных признаков наличия гипертонической болезни является изменение глазного дна: артерии сетчатки становятся узкими и извилистыми, а вены – расширенными. Данные изменения могут также свидетельствовать о развивающемся атеросклерозе.
Для исключения вторичной гипертонии, оценки течения заболевания, а также для обнаружения возможных осложнений проводят анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, исследование функции почек, измерение сердечного выброса, аортографию и др.
На третьей стадии заболевания наблюдается стойкое повышение давления, а также осложнения атеросклероза (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияния в сетчатку глаза с последующим снижением зрения, гангрена нижних конечностей).
Как правило, осложнения развиваются постепенно. Следует отметить, что любое из осложнений может быть спровоцировано обострением гипертонической болезни. На фоне увеличения левого желудочка сердца при гипертонии происходит постепенное уменьшение его функционального резерва, в результате чего ухудшается переносимость физических нагрузок, развивается сердечная недостаточность.
У больного появляется одышка, приступы сердечной астмы, сопровождающиеся тахикардией. Рентгенологическое исследование, как правило, показывает застойные явления в легких и хрипы, выявляемые при аускультации. В тяжелых случаях развивается отек легких.
Постепенно к левожелудочковой недостаточности присоединяется право-желудочковая, дающая такие проявления, как застойные явления в печени, отек подкожной клетчатки и полостей. Нередко ослабление сердечной деятельности приводит к снижению артериального давления, в частности систолического.
Достаточно часто на фоне гипертонической болезни развивается ишемическая болезнь сердца. Увеличение массы левого желудочка в сочетании с повышенными нагрузками делает его более чувствительным к недостаточности кровоснабжения. Процесс развития сердечной недостаточности ускоряется при атеросклеротическом кардиосклерозе и инфаркте миокарда.
Одним из наиболее опасных осложнений гипертонии является энцефалопатия, признаками которой выступают усиление головных болей, нарушение зрения, тошнота, рвота, двигательные расстройства, судороги, обмороки. Следует отметить, что перечисленные расстройства являются обратимыми. Серьезную опасность представляет нарушение мозгового кровообращения, вызванное местным кровоизлиянием в мозг или образованием тромба.
Течение гипертонической болезни характеризуется периодическим возникновением гипертонических кризов, которые являются обострениями заболевания и сопровождаются повышением артериального давления.
При гипертонических кризах пациент жалуется на головную боль, шум в ушах и головокружение. Перечисленные симптомы нередко сопровождаются сильной тошнотой и рвотой. В тяжелых случаях больной теряет сознание.
Артериальное давление повышается на 60-70 мм рт. ст. по сравнению с нормальным. В тяжелых случаях наблюдаются сердечная астма, боли в области сердца, расстройства мозгового кровообращения. Злокачественная форма гипертонии отличается от обычной быстрым развитием и тяжелой симптоматикой. Продолжительность данного заболевания составляет от нескольких месяцев до 2-3 лет, в то время как доброкачественная форма может длиться десятки лет.
Во время гипертонического криза у пациента на протяжении суток наблюдаются высокое артериальное давление, ишемические повреждения жизненно важных органов, нарушение мозгового кровообращения, сердечная недостаточность.
При злокачественной гипертонии к перечисленным патологическим изменениям присоединяется почечная недостаточность. Анализ крови показывает резкое повышение СОЭ. При интенсивном лечении на ранних стадиях развития заболевания его течение можно смягчить.
Существенных различий в лечении обычной гипертонии, злокачественной и вторичной не существует. Лечение можно считать эффективным в том случае, если уровень артериального давления близок к возрастной норме, пациент хорошо себя чувствует и отсутствуют осложнения от лечения какими-либо лекарственными препаратами.
В процессе лечения больному необходимо обеспечить покой, поскольку резкие скачки артериального давления, которые могут быть при физических нагрузках, нежелательны. Следует проявлять особую осторожность в том случае, если у больного отмечаются признаки атеросклеротического поражения таких жизненно важных органов, как сердце и головной мозг. Дело в том, что в данном случае нормализация давления может привести к ухудшению состояния, поэтому лучше поддерживать немного повышенное давление. При этом предельная величина диастолического давления не должна превышать 100 мм рт. ст.
На начальном этапе лечения больному строго противопоказаны нервно-психические перегрузки, а также профессиональная деятельность с неправильным режимом дня (ночные смены, командировки). В период лечения больному следует обеспечить полноценный сон и сбалансированное питание.
В случае невроза на фоне основного заболевания пациенту показаны седативные лекарственные препараты. Рекомендуются также лечебная гимнастика, прогулки на свежем воздухе, релаксирующие процедуры. В период лечения пациенту строго противопоказаны алкогольные напитки и курение. В периоды обострения гипертонической болезни, а также при возникновении осложнений режим становится более ограниченным.
Особое значение в терапии гипертонической болезни имеет диета, исключающая продукты питания, способствующие повышению тонуса сосудов и раздражению нервной системы: крепкие чай и кофе, жареное мясо, пряные и острые блюда. Помимо этого, рекомендуется ограничение поваренной соли. В случае если больной гипертонией страдает ожирением, показана низкокалорийная диета.
Пациенты с гипертонической болезнью подлежат обязательному диспансерному наблюдению. Лечение на начальной стадии заболевания основано на приеме успокаивающих средств. Днем больной принимает микстуру Бехтерева и настой валерианы, а на ночь – элениум, седуксен, ноксирон.
В случае стойкого повышения артериального давления показаны гипотензивные препараты, лечение которыми проводится на протяжении продолжительного времени. Если применение лекарственного препарата дает положительный эффект, менять его не рекомендуется. Дозу лекарства следует подбирать таким образом, чтобы при минимальном количестве достигался положительный эффект.
Поскольку неправильное лечение может дать серьезные осложнения, при назначении того или иного препарата необходимо учитывать патофизиологические особенности гипертонической болезни в конкретном случае. В случае необходимости комплексного лечения (назначение нескольких лекарственных препаратов), препараты должны быть разнопланового действия.
Что касается назначения лекарств однонаправленного действия, оно показано лишь в том случае, если обычное лечение не дает положительного результата.
Существует четыре группы гипотензивных лекарственных средств, которые различаются механизмом действия:
– бета-адреноблокаторы;
– симпатолитические средства;
– салуретики;
– препараты прямого сосудорасширяющего действия.
Из препаратов первой группы наиболее часто применяется пропранолол, действие которого направлено на уменьшение сердечного выброса и снижение активности реннина в плазме крови. Лечение данным препаратом особенно эффективно, если больной страдает гипертонией и ишемической болезнью сердца, эктопической и тахисистолической аритмией.
Для снижения артериального давления препарат принимают внутрь. Довольно часто при лечении пропранололом происходит значительное увеличение общего периферического сопротивления, вследствие чего артериальное давление снижается недостаточно и больному назначают салуретик.
Прежде чем начинать лечение пропранолоном, необходимо проконсультироваться с врачом, поскольку данный препарат имеет множество противопоказаний, основными среди которых являются острая сердечная недостаточность, бронхоспазмолитические явления, неполная или полная поперечная блокада сердца, брадикардия, беременность.
Категорически запрещается резко обрывать курс лечения пропранололом. Отмена данного препарата должна быть постепенной (в течение 2-3 недель).
К симпатолитическим препаратам относят резерпин, метилдопу, гуанетидин, катапресан. Перечисленные лекарственные средства назначают при гипертонии с высоким симпатическим тонусом. Следует учитывать, что в результате длительного лечения симпатолитическими препаратами происходит увеличение объема крови, поэтому их следует применять с салуретиком.
Из салуретиков наиболее часто применяются бринальдикс, гипотиазид, фуросемид, урегит (препараты приведены в порядке возрастания действия). Дозу салуретика определяют в зависимости от эффективности его использования в конкретном случае и индивидуальной переносимости препарата больным.
При лечении салуретиками показаны препараты калия или специальная калийная диета. В случае плохой переносимости салуретика, о чем свидетельствуют экстрасистолия и мышечная слабость, пациенту назначают альдактон.
Действие салуретиков заключается в уменьшении объема крови и снижении общего периферического сопротивления, поэтому препараты данной группы используются в качестве основного гипотензивного средства при гипертонической болезни, сопровождающейся увеличением объема крови и осложненной недостаточностью кровообращения и склонностью к брадикардии.
При необходимости на фоне лечения салуретиками назначают симпатолитические препараты или бета-адреноблокаторы. При тяжелых формах гипертонии показаны препараты, оказывающие прямое сосудорасширяющее действие, например апресин. Действие таких лекарственных средств направленно на снижение общего периферического сопротивления и увеличение минутного объема кровообращения, объема циркулирующей крови, симпатического тонуса и активности реннина плазмы.
Как правило, препарат апресин назначают в сочетании с салуретиком и бета-адреноблокатором или симпатолитическим средством. Лечение гипертонической болезни обычно начинают с назначения бета-адреноблокатора, особенно если у больного отмечаются признаки тахикардии, возникновение которой не связано с сердечной недостаточностью.
Если малые и средние дозы бета-адреноблокатора не дают положительного результата, смена лекарственных средств или увеличение дозы должны назначаться с учетом патофизиологических особенностей гипертонической болезни. Оптимальный вариант лечения заключается в сочетании подобранной полной дозы основного препарата и минимальной дозы вспомогательного лекарственного средства.
При злокачественной форме гипертонической болезни, помимо перечисленных препаратов, применяют индерал, обзидан или анаприлин по 40 мг 2-4 раза в сутки. Данные препараты назначают на длительный срок и, как правило, в сочетании с мочегонными средствами. Положительный эффект также достигается при использовании клофелина.
При гипертоническом кризе больному необходим физический и психический покой. Помещение, в котором находится пациент, должно быть хорошо проветрено. К ногам пациента нужно приложить грелки, а на голову – смоченное водой полотенце. Больному показано внутривенное введение 2—3 мл 1%-ного раствора дибазола, 5%-ного раствора пентамина или внутримышечное введение 10—20 мг 25%-ного раствора сульфата магния. Помимо этого, при гипертоническом кризе рекомендуется введение 2—4 мл лазикса.
При отсутствии положительного эффекта от лечения больному необходимо сделать кровопускание (300-400 мл) или поставить 5-8 пиявок на область сосцевидного отростка. Если течение основного заболевания осложняется нервными расстройствами, назначают седативные и снотворные препараты. После окончания криза проводится обычное лечение.
Следует отметить, что в случае своевременного и правильного лечения доброкачественной формы гипертонической болезни состояние больного ухудшается несущественно. Менее благоприятный прогноз при злокачественной форме заболевания, в частности, когда у пациента значительно увеличивается сердце и развивается сердечная недостаточность. Однако даже в этом случае при рациональном лечении жизнь больного может быть продлена.
Профилактика гипертонической болезни предполагает ограничение длительного воздействия неблагоприятных факторов, способствующих развитию заболевания. Необходимо также предупреждение развития заболевания и его осложнений (вторичная профилактика) при наблюдении за состоянием пациента и лечении в амбулаторных условиях.